安全生产事故调查报告
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安全生产事故调查报告120xx年8月6日2时40分,xx市xx商住综合楼工地,施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中,围墙突然倒塌,造成3人死亡,直接经济损失63.5万元。
事故发生后,省政府领导非常重视,xx副省长和xx副省长分别作出重要批示,要求迅速查明事故原因,总结经验教训,同时做好遇难者善后工作。当日,省、市有关部门同志相继赶到事故现场,成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证,查清了事故原因,明确了事故责任,确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处,该工程于20xx年3月15日开工建设,计划当年10月中旬竣工,总建筑面积2.47万平方米,十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司;工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司;工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员,在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中,围墙突然倒塌,将3名施工人员砸伤,伤者被送到医院后,经抢救无效,相继死亡。
事故发生后,xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场,省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场,对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求,积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日,遇难者尸体已经火化,依据国家有关规定,对遇难者家属分别给予经济赔偿,事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证,认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
(一)直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造,倒塌前墙体已有倾斜,围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力,并且外侧碎石在用铲车清除过程中,对围墙地基产生了一定程度的扰动,是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、xx市xx工程项目经理部,违反有关规章制度,在工地围墙下堆放碎石,拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求,导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下,强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司,安全生产意识淡薄,安全生产责任制不落实,在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下,没有认真监督其整改,及时跟踪问效,事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题,监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,在围墙倾斜的情况下,未能组织人员进行加固处理,致使工人冒险作业,对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视,对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力,未能真正履行安全员的监督职责,对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福,黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位,对工人安全教育培训检查不到位,建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊,黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导,在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力,对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维,黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作,是企业安全生产的主要负责人,对在外地施工的企业监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表,是公司安全生产第一责任人,对事故发生负有重要领导责任,建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席,在事故发生后,通过欺骗手段补签了检查记录,干扰事故调查工作的顺利进行,建议给予行政记大过处分。
9、于华,xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,未及时提出整改意见,工作不认真,监管不到位,建议给予行政记过处分。
10、李长福,xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全,施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,跟踪问效不够,监管不到位,建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山,xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作,对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改,负有领导责任,建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄,法制观念不强,施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训,防止类似事故发生,提出以下建议:
(一)黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程,不折不扣地落实各项安全生产责任制,进一步建立和完善各项安全生产规章制度,加强施工现场安全管理,特别是要加强对临时设施的安全管理,及时发现存在的问题和隐患,认真进行整改,确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强从业人员安全防护和自我保护意识,自觉抵制违章指挥、违章作业行为,防止重特大事故的发生。
……此处隐藏11732个字……方面内容:1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
安全生产事故调查报告13编号:
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称: XX厂“1.23”李X重伤事故
填表单位(盖章): 北京XX化 工 一 厂
审核人:
填表时间: 20xx年2月4日
一、企业详细名称:XX化工一厂 通讯地址:北京市房山区XX路X号 企业委托法人姓名:XXX
联系电话:010-XXXXXXXX邮编XXXXXXX
二、企业经济类型:全民所有制 国民经济行业:石油化工行业 隶属关系:中央在京企业 直接管理部门:中国石化
三、事故发生时间:
四、事故地点:XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别:其它
六、事故的全部原因和直接原因:安全意识淡薄,工作中注意力不集中,自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别:重伤
九、本次事故损失工作日:90日 直接经济损失:待计
十、事故经过: 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分,当从二楼离心机巡检完,沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析:
1、低压车间操作工李X,在经常行走熟知的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,巡检时未注意到地面的不安全因素,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位,对本单位现场作业环境危害因素认识不足,事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素,没有安全警示标志设置,使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、李X安全意识淡薄,处于经常行走的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,自我保护意识薄弱,导致了事故的发生,对事故负有直接责任,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,扣除李X一月份、二月份奖金,并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX,未能按事故管理程序要求及时上报,甚至在厂值班调度会上也未反映此事故,造成了事故迟报,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育,特别是节前职工安全教育不深不细,对事故负有管理责任,特别是未能及时上报事故,加大了事故处理的难度,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚:
①.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金; ②.扣除车间书记付X一月份、二月份奖金; ③.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金;
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决,扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决,扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的75%。
(7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
(8)、党委书记刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
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